2016年8月18日

權威不再的精神醫學參考手冊?─D S M -5 是字典、不是聖經

作者蘇冠賓臺中中國醫藥大學神經及認知科學研究所教授兼所長、附設醫院身心介面實驗室及一般精神科主任。















眾所矚目的DSM-5(The fifth edition of Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders,《精神疾病診斷與統計手冊》第五版)終於在2013 年的美國精神醫學會(American Psychiatric Association, APA)年會中登場。其實近20 年來,主流期刊就持續注意DSM-5 改革的方向,而台灣在2010 年也由精神醫學會成立DSM-5 小組來關注其發展。經過20 年漫長的改版,DSM-5 的出現,究竟一般的評價為何?對精神醫學又會產生怎樣的影響呢?



精神醫學專家對DSM-5 改版的批判
大致來說, 精神醫學界對DSM-5 的評價大多是負面的,而來自各方攻擊中,以杜克大學法蘭西斯(AllenFrances)的強烈批判最受注目,他曾任《精神疾病診斷與統計手冊》第四版編修工作小組的主席,是當年主導發表第四版最重要的靈魂人物,由於高度的學術地位,使得他在各大期刊中發表直接但理性的批判,讓APA 顏面盡失。他在個人部落格「DSM-5 in Distress(陷入災難的DSM-5)」( 詳見:psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress)中提出許多的重要問題,大多是對於改版後精神疾病會被過度診斷的擔心,例如「脾氣不好」的一位正常人可能會被放到DSM-5 新的診斷「破壞性情緒失調疾患(Disruptive Mood Dysregulation Disorder, DMDD)」,然後被建議參加藥物的臨床試驗,創造出新藥的市場;而正常喪親之痛也可能會被放到憂鬱症去吃藥; 其他如輕度認知障礙(Minor Neurocognitive Disorder)、成人注意力缺陷症(Adult Attention Deficit Disorder)、暴食症(Binge Eating Disorder)、自閉症(Autism)、行為成癮(Behavioral Addictions,例如網路成癮或性成癮)、廣泛焦慮症(Generalized Anxiety Disorder)等的改變,都有可能造成過度診斷的危險。DSM-5 改版的內容大多沒有實證依據,只用專家共識來改變準則的結果,可以讓千萬人在一夕之間從沒病到有病。法蘭西斯甚至直接上美國國家廣播公司新聞台(NBC News)呼籲(於2013 年5月6 日撥送):「我的忠告是別買DSM-5、別用DSM-5、別教DSM-5」,他也建議大家用歐洲慣用且免費的《國際疾病傷害及死因分類標準》(The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD)來取代。

對改版的辯護
庫普佛(David Kupfer)則是DSM-5 專家委員會的主席,他為DSM 的改版辯護並宣稱:「⋯臨床經驗以及不斷發展的實證研究,增長了我們對於自閉症譜系疾患、雙極性疾患、及精神分裂症等疾患的瞭解。這類進展即將呈現於DSM-5⋯(詳見:psychiatry.org)」。然而,這樣的陳述顯然誇大了這些疾患從DSM-IV 到DSM-5 許多無關痛癢的改變,APA 拒絕了眾多心理健康專業協會要求對DSM-5 的所謂「實證研究」進行外部審查、APA 取消了DSM-5 田野測試的一些重要步驟、最後更撤下許多無證據支持的創新診斷⋯,庫普佛宣稱「DSM-5 是根據實證」的辯護可能需要多一點實證。

其實DSM 的好或壞都已經數十年,就是好用、有必要用,我們才會一直用,現在爭論核心可能不是DSM的好不好,而是需不需改,維基百科有列出DSM-5改版的內容(en.wikipedia.org/wiki/DSM-5),大家也可以看一下改的對不對、好不好、有沒有實證,更重要的是,值不值得從DSM-IV 改到DSM-5 !

DSM-5 為何要更新?
波士頓塔夫斯(Tufts) 醫學中心的根米(NassirGhaemi)也毫不保留提到他對DSM-5 的失望。他的失望不是來自DSM-5 改變的部分,而是與DSMIV的大同小異,他認為DSM-5 沒有改善DSM-IV效、信度不佳的嚴重問題,因此將持續阻礙精神醫學研究的進步。事實上,今年一月在APA 的官方期刊《美國精神醫學雜誌》(American Journal of Psychiatry)中,也刊登了DSM-5 第一階段的田野調查,新版中大多數診斷的施測者間信度(inter-rater reliability)都出乎意料的差(就是和DSM-IV 相當),其中以憂鬱症及焦慮症相關疾患特別嚴重。有人開玩笑說這個改版最大的改變,就是把V 變為5 !

然而,DSM-5 改版和銷售,估計最少可以為APA 賺進1000 萬美金,所以,就像Windows 系統硬要從XP 改版為Vista、Win7 變為Win8 一樣,不管你喜不喜歡,還是會去用。來自DSM-5 相關書籍銷售的巨大利潤,可能是導致這一次沒有必要的改版最主要的原因。根米於2013 年5 月18 日說:「如果DSM 的目的只是為了達到一些臨床的方便性,甚或是經濟上的利益,那麼自然科學何必要跟著起舞。(摘自Medscape)」......【更詳細的內容請見科學月刊第560期】


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